结直肠癌，即结肠或直肠癌，是新加坡男性中最常见的癌症，也是新加坡女性中第二常见的癌症。新加坡每年约有2,100例新确诊病例。尽管发病率较高，但只要早期发现，结直肠癌仍是医学上最可预防和治愈的癌症之一。大多数结直肠癌是从癌前息肉逐渐发展而来的，这一过程通常需要10至15年——这一时间跨度为筛查提供了绝佳的机会，可在癌症尚未发生时就加以预防。
在症状识别方面，结直肠癌也是最容易被误诊的疾病之一。直肠出血——最常见的早期症状——通常被直接归因于痔疮，而未进行进一步检查。这种误判会夺走生命。虽然痔疮是直肠出血的最常见原因，但仅凭症状无法将其与结直肠癌引起的出血区分开来。结肠镜检查是唯一的确诊方法。
结直肠癌的发病机制：息肉至癌症的演变路径
绝大多数结直肠癌并非自发形成——它们是由腺瘤性息肉发展而来的，这些小赘生物形成于结肠或直肠的内壁上。这种从息肉到癌症的进展遵循一个可预测且缓慢的时间进程：
- 腺瘤性息肉形成： 基因突变导致结肠或直肠的正常内壁上形成一个小息肉。
- 息肉生长：息肉在数年间缓慢生长，异常程度逐渐加深，从管状腺瘤发展为绒毛状腺瘤。
- 低度异型增生：细胞出现轻微异常，但尚未侵犯肠壁。
- 高度异型增生：细胞异常程度显著增加，但仍局限于内层（黏膜层）。
- 侵袭性癌：癌细胞突破内层，侵犯肠壁更深层。
- 区域性扩散：癌症扩散至邻近淋巴结。
- 远处转移：癌症扩散至其他器官，最常见的是肝脏，但也可能扩散至肺部或腹膜。
对于大多数患者而言，这一完整过程大约需要10-15年。正是这种生物学机制使得结肠镜检查如此有效：在此过程的任何阶段切除息肉，都能永久阻断这一发展路径。切除一个息肉，就预防了一例癌症。
新加坡的结直肠癌：本地情况
新加坡结直肠癌的流行病学具有一些在临床上至关重要的特点：
- 新加坡男性中最常见的癌症：高于肺癌和前列腺癌。在女性中，仅次于乳腺癌，位列第二。新加坡癌症登记处的数据始终将结直肠癌列为男性癌症发病率之首。
- 50岁以下人群发病率上升：全球范围内及新加坡，50岁以下成年人的结直肠癌发病率均呈上升趋势。这促使主要肿瘤学会将推荐筛查年龄从50岁下调至45岁。年轻患者罹患结直肠癌时往往已处于较晚期，因为年轻患者常忽视症状，且通常未接受常规筛查。
- 左侧肿瘤比例较高：与西方人群相比，新加坡直肠和乙状结肠肿瘤更为常见，这意味着相关症状（特别是直肠出血和排便习惯改变）更可能在疾病早期就出现。
- 筛查参与率未达最佳水平：尽管结直肠癌是男性中最常见的癌症，但新加坡的结肠镜检查参与率仍低于有效降低发病率所需的水平。新加坡国家癌症中心和新加坡癌症协会建议从50岁起（高危人群从45岁起）接受结肠镜检查。
结直肠癌的症状
早期结直肠癌几乎不会引起任何症状。无症状并不意味着没有疾病——这恰恰说明筛查更为重要。一旦出现症状，应立即就医，切勿拖延。
必须接受评估的症状
- 便血或直肠出血：这是最重要的症状。血液可能呈鲜红色（通常来自下段直肠或肛门病变）、暗红色（来自乙状结肠或降结肠），或混杂在粪便中。未经医学评估，切勿自行判断为痔疮。
- 排便习惯的持续改变： 无明确原因且持续超过4周的稀便、腹泻、便秘或大便直径改变（大便变细）。这种改变可能表现为腹泻与便秘交替出现。
- 排便不尽感（里急后重）： 尤其与直肠癌相关，肿瘤会引发直肠未完全排空的感觉
更晚期疾病的症状
- 原因不明的腹痛或痉挛： 特别是持续性疼痛且与进食或排便无关的情况
- 原因不明的体重减轻：在饮食未改变且运动量未增加的情况下，数周至数月内体重减轻超过3-5公斤
- 疲劳和呼吸困难：由慢性隐性出血引起的贫血所致；在右侧（升结肠）结肠癌中，由于肿瘤出血缓慢且不易察觉，这可能是唯一的症状
- 腹部肿块：腹部可触及的肿块，可能是肿瘤本身或受累的淋巴结
- 肠梗阻症状：剧烈绞痛、腹胀以及无法排便或排气，当肿瘤生长至阻塞肠腔时可能出现这些症状
结直肠癌的危险因素
生活方式和饮食危险因素
- 高红肉和加工肉类饮食：最强的饮食危险因素；每日摄入50克加工肉类会使患病风险增加约15-30%
- 膳食纤维摄入不足：导致肠道蠕动时间缩短，增加致癌物与黏膜的接触时间
- 肥胖：过多的体脂，尤其是内脏脂肪，会使结直肠癌风险增加30%-50%
- 缺乏运动：久坐不动的生活方式与结直肠癌风险增加独立相关
- 吸烟：使结直肠癌风险增加约20%-30%
- 过量饮酒：与风险呈剂量依赖性增加；每天饮用两杯或更多酒类会使风险增加约20%
病史和个人史
- 腺瘤性息肉病史：尤其是晚期腺瘤（体积较大、绒毛型组织学、高级别异型增生）；这是未来患结直肠癌最重要的个体风险因素
- 炎症性肠病：克罗恩病和溃疡性结肠炎会显著增加结直肠癌风险，其风险程度与疾病范围和病程成正比；建议患病8-10年后进行年度结肠镜随访
- 2型糖尿病：通过胰岛素抵抗和IGF-1通路的激活，使结直肠癌风险增加30%-50%
- 既往结直肠癌病史：曾接受治疗的结直肠癌病史会增加异时性（新发）结直肠癌的风险；定期随访至关重要
家族史和遗传综合征
- 一级亲属患有结直肠癌：终身患病风险翻倍；建议尽早筛查（从40岁开始，或比患病亲属中年龄最小的确诊年龄提前10年）
- 林奇综合征：最常见的遗传性结直肠癌综合征。终身结直肠癌风险为50%-80%。建议从20-25岁起每1-2年进行一次结肠镜检查。
如何诊断结直肠癌？
诊断结合临床评估、结肠镜检查（配合活检以确认组织病变）以及影像学检查（用于分期）。在制定治疗方案前，需完成全面的诊断评估。
- 粪便免疫化学检测（FIT）：一种简单的粪便检测，用于检查粪便中是否含有微量血液。该检测用于普通风险成年人的常规筛查。若结果呈阳性，则需进行结肠镜检查以查明原因。FIT无法确诊癌症，但可识别出需要进一步检查的人群。
- 结肠镜检查：使用柔性内窥镜检查整个结肠和直肠，以查找息肉、肿瘤及其他异常。术中可切除息肉，并对可疑区域进行活检以供检测。人工智能辅助结肠镜检查有助于提高息肉检出率。完整的结肠镜检查可对肠道进行确切的检查。
- CT结肠成像：在向结肠和直肠充气后，通过CT扫描生成详细的影像。该方法比常规结肠镜检查侵入性更小，但无法切除息肉或进行活检。当结肠镜检查不完整、不适用或受检者拒绝接受时，该方法非常有用。若发现异常，通常需要进行结肠镜检查以进一步检查和活检。
- 活检与组织病理学检查：在结肠镜检查中获取的组织样本需在显微镜下进行检查，以确诊癌症。该检查还能显示癌细胞的异常程度，有助于确定肿瘤的分期和严重程度，并检测可能有助于指导治疗的基因变化。
- 盆腔MRI（直肠癌）：一种用于直肠癌分期的高分辨率MRI扫描。它可显示肿瘤的扩散范围以及是否侵犯了邻近组织。检查结果有助于医生决定术前是否需要进行化疗和放疗。
- PET-CT扫描：该扫描用于特定结直肠癌病例，以检测癌症是否扩散或复发。当CT结果不明确时、进行肝转移手术前，以及评估治疗效果时，该检查均十分有用。
50岁以下人群的结直肠癌：日益严峻的隐患
结直肠癌流行病学中最显著的趋势之一，是50岁以下成年人的发病率不断上升——这一趋势在新加坡及全球范围内均有观察到。过去二十年间，20至49岁年龄段的病例数量显著增加，而筛查更为普及的较年长年龄组，其发病率则保持稳定或呈下降趋势。
- 年轻发病（50岁以下）的结直肠癌更可能在晚期才被发现——部分原因是年轻患者及其临床医生较少考虑该诊断，部分原因则是未常规提供筛查服务
- 年轻成人的症状常被归因于其他原因：直肠出血归因于痔疮，排便习惯改变归因于肠易激综合征，疲劳则归因于压力或生活方式。诊断延迟6-12个月甚至更久的情况很常见。
- 与晚发性结直肠癌相比，早发性结直肠癌中直肠癌、印戒细胞病理类型及MSI-H肿瘤的比例更高
- 早发性病例中更可能存在家族史和遗传性综合征（林奇综合征、家族性腺瘤性息肉病）；建议所有50岁以下确诊结直肠癌的患者接受遗传咨询和基因检测
结直肠癌筛查：筛查对象、方法及时间
筛查针对无症状人群，旨在在癌症或癌前息肉引发临床问题之前将其检测出来。对于结直肠癌而言，筛查是预防医学中最具循证依据且影响深远的干预措施之一。
哪些人应接受筛查
- 中等风险：所有50岁及以上人群
- 高风险（提前开始，增加筛查频率）：一级亲属在60岁前被诊断出结直肠癌——应从40岁开始筛查，或比该亲属确诊年龄提前10年开始。一级亲属在60岁或以上被诊断出结直肠癌——应从40-45岁开始筛查。
- 极高风险（专项筛查计划）：林奇综合征突变携带者——20-25岁起每1-2年进行一次结肠镜检查。家族性腺瘤性息肉病（FAP）——10-15岁起进行结肠镜检查；若出现多发性息肉，则进行预防性结肠切除术。
- 炎症性肠病（IBD）患者：当疾病持续8-10年且累及结肠大部分区域时，应进行每年或每两年一次的结肠镜监测
可用的筛查检测方法
- 粪便免疫化学检测（FIT）：每年进行一次粪便隐血检测；非侵入性，可在家进行。结果呈阳性需进行结肠镜检查。可检测癌症和大型息肉引起的出血；无法检测到所有息肉。新加坡“Screen for Life”计划提供补贴。
- 结肠镜检查：金标准；可检查整个结肠，切除息肉，若结果正常，可提供10年的保护期。若发现息肉，将根据息肉的数量、大小和组织学特征缩短下次随访间隔。
- CT结肠成像（虚拟结肠镜检查）：比结肠镜检查侵入性更小的替代方案；需要肠道准备；无法进行活检；若发现任何异常，需进行结肠镜检查随访。
AI辅助结肠镜检查利用计算机辅助检测（CADe）技术，在检查过程中实时识别息肉，与传统结肠镜检查相比，腺瘤检出率可提高高达40%。该技术对于检测容易被遗漏的小型扁平息肉尤为有效。
降低结直肠癌风险
以下生活方式措施有充分证据表明可降低结直肠癌风险：
- 增加膳食纤维摄入：全谷物、豆类、蔬菜和水果。每日纤维摄入量应至少达到25-30克。
- 减少红肉和加工肉类的摄入：每周红肉摄入量限制在2-3份；尽量减少加工肉类（香肠、培根、熟食肉类）的摄入。
- 保持健康体重：特别是通过饮食和运动减少内脏（腹部）脂肪。
- 定期进行体育锻炼：每周至少进行150分钟中等强度的有氧运动，并配合抗阻训练。运动对结肠黏膜具有直接的保护作用，且这种作用与其对体重的影响无关。
- 限制饮酒：每天不超过一杯标准酒量。
- 戒烟：吸烟是结直肠癌的风险因素，特别是对直肠癌而言。
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