冠心病

新加坡的心脏病：为何值得关注

新加坡心脏病的负担反映了多种人口风险因素的综合作用，这使其成为一项尤为重要的健康优先事项：

首要死因：心脏病及相关急性冠状动脉事件在新加坡死亡病例中所占比例高于任何其他单一疾病。
南亚裔风险较高：新加坡印度裔人群面临的心脏病风险显著高于其他族群，他们患病年龄更早，且在传统风险因素阈值较低时便已发病。一名胆固醇处于临界值且血压轻度升高的印度裔新加坡男性，其绝对风险显著高于具有相同健康指标的华裔或马来裔新加坡男性。
糖尿病高发：约每9名新加坡成年人中就有1人患有2型糖尿病，这是独立且强有力的心血管风险因素。糖尿病会加速动脉粥样硬化，并使冠心病风险翻倍。
高血压和血脂异常十分常见，且常未得到充分治疗。许多患者虽在服药，但尚未达到循证治疗目标
久坐的生活方式和饮食：近几十年来，城市化、加工食品的消费以及久坐的工作环境，逐渐侵蚀了人群的代谢健康。

冠心病的临床表现：临床谱系

冠心病并非单一的临床实体——它涵盖了一系列表现，从影像学检查中发现的完全无症状疾病，到危及生命的急性心脏骤停。了解患者在该谱系中的位置，将决定治疗的紧迫性和性质。

稳定型心绞痛：在运动或应激期间可预测地发生，并可在休息或服用硝酸酯类药物后缓解的胸痛或压迫感。其发生原因在于，当心脏需要更多氧气时，冠状动脉的固定狭窄会限制血流。治疗包括生活方式调整、药物治疗和他汀类药物，若症状无法控制，则考虑进行改善血流的介入治疗。
不稳定型心绞痛：在静息、睡眠或轻微活动时出现的胸痛，且可能变得更加频繁或严重。通常由不稳定的斑块引起，该斑块可能形成血栓，从而减少流向心脏的血流量。这是一种医疗急症，需要立即入院评估和治疗。
NSTEMI（非ST段抬高型心肌梗死）：由冠状动脉部分阻塞引起的心肌梗死，导致心肌受损。肌钙蛋白水平升高，但心电图未显示ST段抬高。治疗通常包括抗血小板药物、抗凝剂及早期冠状动脉造影，必要时进行血管成形术/支架置入术。
STEMI（ST段抬高型心肌梗死）：由冠状动脉完全阻塞引起的一种严重心肌梗死。心电图显示ST段抬高，表明心肌受损严重。这属于医疗急症，治疗目标是尽快恢复血流，通常采用紧急血管成形术（PCI）。
无症状心肌缺血：心脏供血减少，但无胸痛或其他明显症状。该情况在糖尿病患者中更为常见，因为神经损伤会降低对疼痛的感知能力。尽管没有症状，但仍会增加心脏病发作的风险。
猝死：由危险的心律失常引起的心脏骤停，通常是由于血流减少或心脏病发作所致。它可能毫无征兆地发生，有时是冠心病的第一个征兆。识别和治疗高危人群有助于预防可能致命的首次事件。

冠心病的症状

冠心病的症状反映了其根本机制——在心肌需求增加时（如运动、压力、受寒），流向心肌的血流减少（缺血）。

需要就医评估的典型症状

胸痛、压迫感、紧绷感或沉重感：通常位于胸骨正中；可能放射至左臂、下颌、颈部、背部或右臂。经典描述为“感觉像有一头大象趴在胸口上”。在病情稳定的情况下，通常由体力活动诱发，休息后缓解。
B 劳力性呼吸困难：程度超出相应活动水平应有的范围；可能作为主要症状出现，尤其常见于女性和糖尿病患者
左臂、下颌、颈部或上背部的疼痛、麻木或刺痛：若伴随体力活动或压力，则属于心绞痛等同症
心悸：感觉心跳过快、剧烈或不规则；可能提示由缺血引发的心律失常

女性、糖尿病患者及老年人的症状

女性、糖尿病患者和老年人的冠心病症状往往与教科书上的典型表现不同。这些人群更常出现：

原因不明且持续的疲劳：数周内逐渐出现的、与活动量不成比例的疲劳感
恶心、消化不良或上腹部不适：常被误认为是由胃肠道原因引起
呼吸困难作为主要或唯一症状：不伴有胸痛
头晕或运动时近乎晕厥
无症状缺血：完全无症状；仅通过心脏检查才能发现疾病

冠心病的危险因素

冠心病有多种危险因素。可能增加患病风险的因素包括：

可改变的危险因素

低密度脂蛋白（坏）胆固醇高和高密度脂蛋白（好）胆固醇低：最直接的促动脉粥样硬化危险因素
高血压：损伤动脉壁内皮，引发斑块形成
吸烟： 最强效的可预防心血管风险因素；会使冠心病风险增加2至4倍
2型糖尿病和胰岛素抵抗：加速动脉粥样硬化并损害血管内皮功能
肥胖：尤其是中心型（腹部）肥胖；会升高血压、甘油三酯水平，并促进胰岛素抵抗
缺乏运动：除对体重的影响外，还是一种独立的心血管风险因素
慢性心理压力和睡眠障碍，包括阻塞性睡眠呼吸暂停
过量饮酒
不健康饮食——富含饱和脂肪、反式脂肪和精制碳水化合物

不可改变的危险因素

年龄：男性从45岁起、女性从55岁起，患病风险逐渐增加
男性：男性平均比女性早约10年患上冠心病
家族早发病史：若一级男性亲属在55岁前或女性亲属在65岁前患有冠心病，将显著增加个人患病风险
种族：南亚裔（印度、巴基斯坦、斯里兰卡、孟加拉）人群在更年轻的年龄段和更低的风险因素阈值下，患冠心病的风险显著更高；在新加坡，印度裔男性患冠心病的比例约为华裔男性的3倍
女性绝经后状态：雌激素对血管的保护作用丧失
个人既往心肌梗死或脑卒中病史

如何诊断冠心病？

诊断流程取决于病情表现是急性（疑似心肌梗死——作为医疗急症处理）还是择期（对胸痛、呼吸困难的评估，或对无症状高危个体的风险分层）。以下检查主要适用于择期情况。

静息心电图（ECG）：记录心脏的电活动。可识别急性心肌梗死（ST段抬高或压低）、陈旧性心肌梗死（Q波）、心律失常、左心室肥厚及传导异常。正常的静息心电图并不能排除严重冠心病——约50%的重度冠心病患者静息心电图结果正常。
运动负荷试验（跑步机试验）：在渐进式跑步机运动过程中进行心电图监测。可识别提示运动诱发缺血的ST段变化、运动耐力、心率反应、心律失常及血压反应。试验结果阳性提示存在需进一步检查的严重冠心病。在某些人群中（尤其是女性）敏感性有限。
超声心动图（心脏超声）：对心脏结构和功能进行实时超声成像。用于评估射血分数（泵血功能）、心壁运动异常（提示缺血或陈旧性心肌梗死区域）、瓣膜疾病及心包积液。应激超声心动图（在药物或运动应激下进行的超声心动图）可提高检测缺血的敏感性。
冠状动脉钙化评分（CT钙化评分）：一种非侵入性CT扫描，用于检测和定量评估冠状动脉内的钙化沉积——这是亚临床动脉粥样硬化的直接标志。钙化评分（Agatston评分）在预测未来心血管事件方面的准确性优于任何单一传统危险因素。对于低至中风险患者，评分值为零具有极佳的阴性预测值。这是针对无症状高危人群的理想筛查检测。
CT冠状动脉造影（CTCA）：每周饮酒量超过推荐限值与冠心病风险增加有关。还应避免酗酒，因为这会增加您发生心脏病发作的风险。
核素心肌灌注成像（MPI）：通过健康饮食、定期锻炼以及必要时服用药物，将血压、胆固醇和血糖水平控制在正常范围内非常重要。
冠状动脉造影（侵入性）：通过导管将静脉造影剂直接注入冠状动脉，并进行X射线成像。这是冠状动脉解剖结构显像的金标准——图像最详细、最准确，并可同时测量血流储备分数（FFR），以评估狭窄的血流动力学意义。若情况合适，可在同一手术中立即进行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。
血液检查：全面脂质检查（低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、甘油三酯、总胆固醇）、空腹血糖和糖化血红蛋白（HbA1c，用于糖尿病评估）、肾功能和肝功能检查（在开具他汀类药物及其他药物前进行）、肌钙蛋白（心肌损伤指标——心肌梗死时升高）、脑钠肽/N端脑钠肽前体（BNP/NT-proBNP，心力衰竭标志物）、全血细胞计数以及甲状腺功能检查。
心脏磁共振成像（MRI）：高分辨率心脏磁共振成像可详细评估心肌存活情况（活心肌与瘢痕组织）、射血分数、心壁运动及钆增强晚期显影模式。该检查对于评估心肌梗死后的损伤范围、诊断心肌炎以及在超声心动图无法充分评估时尤为重要。

冠心病患者的日常生活

被诊断为冠心病——即使是在心肌梗死之后——也并不意味着活跃生活的终结。通过适当的治疗、风险因素管理和生活方式调整，许多冠心病患者在确诊后仍能过上充实而活跃的生活长达数十年。以下原则可作为长期管理的指导：

坚持按时服用所有处方药物：经循证医学证实，抗血小板药物、他汀类药物、β受体阻滞剂和ACE抑制剂的联合用药可显著降低死亡率；擅自停药是导致可避免的心脏事件的常见原因
了解您的各项指标：您的低密度脂蛋白（LDL）目标值、血压目标值（低于130/80 mmHg）、糖化血红蛋白（HbA1c）目标值（糖尿病合并冠心病患者应低于7%）以及体重目标值。
按时参加所有随访：冠心病是一种动态疾病；风险因素的控制需要定期复查和药物调整
识别复发症状：了解心绞痛的症状，了解心肌梗死的症状，并知道应立即拨打995求助，切勿等待
积极参与心脏康复：切勿缺席；其益处的证据与任何药物一样确凿
管理压力：慢性心理压力会通过皮质醇介导的血管效应和血小板活化，直接增加心血管事件的发生率
戒烟：对于确诊的心脏病患者，不存在“安全”的吸烟量