哮喘

哮喘是一种气道慢性炎症性疾病，在新加坡约每5名儿童中就有1名、每10名成人中就有1名患有此病——这使其成为该国最常见的慢性疾病之一。只要正确认识并妥善治疗，哮喘并不一定会限制您的生活。但如果管理不当，它不仅会严重影响生活质量，在严重发作时甚至可能危及生命。

以全球哮喘防治倡议框架为指导的现代哮喘管理目标，不仅仅在于缓解症状，而是要实现哮喘的完全控制：白天无症状、夜间不醒、活动不受限，且每周使用缓解药物少于两次。对于大多数患者而言，通过正确的治疗，这一目标是可以实现的。

什么是哮喘？

哮喘是一种影响气道的慢性炎症性疾病——气道包括将空气输送至肺组织并从肺组织排出空气的支气管和细支气管。哮喘特有的气流阻塞由以下三种机制引起：

• 气道炎症：支气管黏膜处于慢性炎症状态，即使在无症状发作期间也是如此。嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞是参与大多数类型哮喘的主要炎症细胞。
• 支气管痉挛：气道周围的平滑肌在触发因素作用下收缩，导致气道管腔变窄
• 黏液分泌过多：过量的黏液分泌会进一步阻碍气流，并引发咳嗽

关键在于，哮喘的气流阻塞具有可变性——它会随时间波动，并可逆转（无论是自发逆转还是经治疗逆转）。这种可变性既是哮喘的定义特征，也是其诊断的关键依据。那种使用支气管扩张剂也无法逆转的固定性气流受阻，则更典型地见于慢性阻塞性肺病（COPD）。

经过多年未受控制的炎症，气道壁会发生结构重塑——增厚、胶原沉积和平滑肌肥大，这些变化会逐渐缩小气道直径，并导致不可逆的肺功能下降。这是从一开始就对哮喘进行充分治疗，而非被动应对的最有力论据之一。

新加坡的哮喘：不同的背景

新加坡的哮喘具有区别于温带国家哮喘的特征，这些特征决定了其管理方式：

• 尘螨（HDM）是主要的过敏原。新加坡全年温暖潮湿的气候，为翅螨（Dermatophagoides pteronyssinus）和粉螨（D. farinae）在寝具、地毯及软装饰品中大量繁殖创造了理想条件。与温带国家的季节性花粉热不同，新加坡由尘螨引发的哮喘属于全年性——一年中的每一天都可能发生。
• 烟霾是区域性森林火灾引发的反复诱因。来自印度尼西亚和马来西亚的烟雾颗粒会周期性地飘至新加坡，导致空气污染急剧恶化，从而诱发哮喘发作。哮喘患者除常规哮喘行动计划外，还应制定烟霾应对计划。
• 蟑螂过敏原是新加坡城市居住环境中除尘螨外另一重要的室内诱因。
• 病毒性呼吸道感染是儿童哮喘加重的最常见诱因。新冠肺炎（COVID-19）感染进一步加剧了这一负担。
• 鼻炎-哮喘重叠现象很常见——大多数新加坡哮喘患者同时患有过敏性鼻炎，有效治疗鼻炎可改善哮喘控制情况。

哮喘的类型

哮喘并非单一疾病——它涵盖了多种临床特征各异的亚型（表型），这些亚型在潜在机制、诱因、患者人口统计特征以及对治疗的反应方面均存在差异。确定正确的表型有助于指导针对性治疗。

• 过敏性哮喘： 最常见的表型，在新加坡尤为普遍。由吸入性过敏原引发——如尘螨（在新加坡潮湿气候下是主要诱因）、宠物皮屑、霉菌。通常始于儿童期。伴有IgE水平升高、过敏皮肤试验阳性，且常伴有过敏性鼻炎。对吸入性皮质类固醇反应良好。

• 非过敏性哮喘：由非免疫学机制引发——冷空气、运动、呼吸道感染、刺激物、强烈气味。IgE水平正常，过敏试验阴性。在成人起病的哮喘中更为常见。可能与肥胖、阿司匹林敏感性（萨姆特三联征）或激素变化有关。
• 嗜酸性粒细胞性哮喘：特征为血液和痰液中嗜酸性粒细胞计数升高。通常为成人发病型、非过敏性、病情严重且对皮质类固醇治疗有效。呼出的一氧化氮（FeNO）水平升高是其标志物。部分重度嗜酸性粒细胞性哮喘患者对针对嗜酸性粒细胞通路的生物制剂（美波利珠单抗、贝纳利珠单抗、度匹珠单抗）反应显著。
• 职业性哮喘：由工作场所接触致敏原（面粉、乳胶、动物蛋白）或刺激物（氯、酸、异氰酸酯）引起或加重。典型表现为：周末及节假日症状缓解，返岗后症状加重。需识别并消除致病性接触源。常见职业包括：面包师、医护人员、油漆工、理发师。
• 运动诱发性支气管痉挛：由持续运动引发的气道狭窄，尤其在寒冷或干燥的空气中更为明显。可作为孤立性疾病出现，也可伴随过敏性哮喘发生。通常在停止运动后5-15分钟达到高峰，并在30-60分钟内缓解。治疗方法包括运动前使用短效β受体激动剂（SABA），对持续性病例则需规律使用吸入性皮质类固醇（ICS）或长效吸入性哮喘药物（LTRA）。
• 阿司匹林诱发呼吸道疾病：由哮喘、伴有鼻息肉的慢性鼻窦炎以及对阿司匹林和非甾体抗炎药（NSAIDs）的敏感性三者共同构成。环氧化酶-1（COX-1）抑制会将花生四烯酸转移至白三烯代谢途径，从而引发支气管痉挛。治疗方案包括使用白三烯受体拮抗剂，并对部分患者进行阿司匹林脱敏治疗。

哮喘的症状

哮喘症状由气道狭窄引起，其特征是变异性——症状随时间波动，在诱因作用下加重，并在治疗期间或发作间歇期缓解。

典型症状

• 喘息：呼吸时发出高亢的哨音，呼气时最为明显
• 呼吸困难：感到呼吸困难或无法深呼吸
• 胸闷：胸部有压迫感、沉重感或紧绷感
• 咳嗽：通常为干咳且持续；在咳嗽变异型哮喘中可能是唯一症状；通常在夜间或清晨加重

提示哮喘而非其他诊断的特征

• 夜间或醒来时症状加剧是哮喘生理特征的标志
• 由特定暴露因素诱发的症状：过敏原、冷空气、运动、呼吸道感染
• 波动性症状：某些日子症状可能比其他日子轻，假期时症状可能较轻，离开工作环境时症状可能较轻
• 使用支气管扩张剂吸入剂后症状缓解
• 有儿童期哮喘或湿疹病史，或有哮喘或过敏家族史

识别哮喘发作

哮喘发作（病情加重）是指症状恶化至超出患者通常基线水平。严重程度通过呼吸困难程度、呼吸频率、说话能力及血氧饱和度进行评估。

• 轻度发作：症状加重，轻微呼吸困难，使用缓解型吸入剂可在15-20分钟内缓解症状
• 中度发作：呼吸困难影响正常活动，对缓解型吸入剂部分有效
• 重度发作：呼吸困难严重到难以说完整句子；缓解型吸入剂无法提供充分缓解
• 危及生命的发作：无喘鸣（因气流极微而无喘鸣声）、极度疲惫、发绀（嘴唇/指尖发青）、意识模糊

什么会诱发哮喘？

哮喘诱因是指会引发易感人群气道炎症或支气管痉挛的物质或情况。识别并管理患者的具体诱因是哮喘管理的重要组成部分。

过敏原诱因

• 尘螨：新加坡的主要诱因；存在于床垫、枕头、地毯和软装饰品中
• 蟑螂过敏原：在新加坡城市住宅中常见
• 宠物皮屑：猫（Fel d 1）和狗的蛋白质；强效致敏原
• 霉菌和真菌孢子——在新加坡潮湿的室内环境中普遍存在

环境和物理诱因

• 病毒性呼吸道感染：鼻病毒、流感、呼吸道合胞病毒（RSV）和新冠肺炎（COVID-19）
• 空气污染和烟霾：PM2.5、二氧化氮、臭氧
• 烟草烟雾：包括主动吸烟和二手烟
• 冷空气和天气变化
• 运动：特别是在寒冷或干燥空气中进行的持续有氧运动
• 强烈气味：香水、清洁产品、油漆气味
• 阿司匹林和非甾体抗炎药（NSAIDs）：见于阿司匹林诱发呼吸道疾病
• 职业暴露：化学物质、粉尘、生物制剂

生理性诱因

• 情绪压力：激活下丘脑-垂体轴，并增加气道反应性
• 胃食管反流病（GERD）：胃酸反流可通过神经反射或微量吸入引发支气管痉挛
• 激素变化：部分女性在经前期哮喘症状会加重

如何诊断哮喘？

哮喘的诊断需要结合临床评估和对气流变异性或支气管扩张剂可逆性的客观测量。仅凭症状表现是不够的——肺功能测定或等效的肺功能检查对于可靠诊断至关重要。

• 肺功能测定：哮喘的主要肺功能检查。测量FEV1（1秒用力呼气量）、FVC（用力肺活量）以及FEV1/FVC比值。若FEV1/FVC<0.70，则定义为气流受限。可逆性——使用支气管扩张剂后FEV1增加>200毫升且>12%——证实存在与哮喘一致的可变性气流受限。
• 支气管扩张剂可逆性试验：在使用短效支气管扩张剂（沙丁胺醇400微克）前后进行肺功能测定。显著的可逆性证实了哮喘特有的可变、可逆性气流受阻——从而将其与慢性阻塞性肺病（COPD）区分开来。
• 呼气峰流速（PEF）监测：一种简单、廉价的手持设备，用于测量呼气速度。连续两周的每日居家PEF监测若显示早晚读数之间变异性>10%（昼夜波动），则支持哮喘诊断，该方法也用于哮喘行动计划中的自我监测。
• 呼出气一氧化氮：测定呼出气中的一氧化氮含量——这是嗜酸性粒细胞性气道炎症的间接标志物。呼出气一氧化氮（FeNO）水平升高（>50 ppb）支持哮喘诊断，并可预测对吸入性皮质类固醇的反应。用于严重哮喘的表型分型及指导生物制剂治疗的选择。
• 支气管激发试验：吸入甲胆碱或甘露醇以诱发气道狭窄。当症状提示哮喘但肺功能检查正常时使用——可确诊气道高反应性。对诊断运动诱发性哮喘或咳嗽变异型哮喘尤为有用。
• 过敏检测（皮肤点刺试验或特异性IgE）：识别过敏性哮喘中的具体过敏原诱因。对尘螨检测呈阳性可确诊新加坡最常见的哮喘诱因。检测结果可指导过敏原回避措施，并可能表明患者是否适合进行过敏原免疫治疗。
• 血液嗜酸性粒细胞计数和总IgE：嗜酸性哮喘患者的血液嗜酸性粒细胞计数升高，可为生物制剂治疗的选择提供依据。总IgE升高支持过敏性哮喘的诊断。在进行生物制剂治疗前，这些检查对于评估严重且未得到控制的哮喘至关重要。
• 胸部X光检查：大多数哮喘患者的胸部X光检查结果正常，但可用于排除其他诊断（如感染、气胸、异物）。在严重发作期间，可能显示肺过度充气或并发症。不能作为哮喘的诊断依据。
• 诱导痰嗜酸性粒细胞计数：测量吸入高渗盐水后收集的痰液中的嗜酸性粒细胞数量。这是评估嗜酸性粒细胞性气道炎症的金标准。在专科环境中用于表型分析及指导皮质类固醇剂量的确定。

哮喘与过敏性鼻炎：同一气道，同一疾病

哮喘与过敏性鼻炎（鼻过敏）密切相关——它们具有相同的黏膜内衬、相同的过敏性炎症机制，而在新加坡，还具有相同的首要诱因（尘螨）。这种关联已得到充分证实，以至于“同一气道，同一疾病”这一概念现已成为指南建议的基础。

• 多达80%的哮喘患者同时患有过敏性鼻炎，而未得到治疗的鼻炎会显著加重哮喘控制状况
• 通过鼻用皮质类固醇和抗组胺药有效治疗鼻炎，可改善哮喘控制并减少哮喘相关的住院率
• 针对尘螨的过敏原免疫治疗（皮下或舌下给药）可同时改善鼻炎和哮喘，对于儿童而言，还可降低患哮喘的风险

减少诱因并保护您的气道

避免接触诱因与药物治疗共同构成了哮喘管理的基石。对于由尘螨引发的哮喘——这是新加坡最常见的哮喘类型：

• 在所有床垫、枕头和羽绒被上使用防过敏原罩
• 每周用60摄氏度的水清洗寝具（较低温度无法杀死尘螨）
• 将卧室地毯移除，改用硬质地板
• 利用空调将室内湿度维持在50%以下——低湿度环境下尘螨无法存活
• 使用HEPA吸尘器和空气净化器可降低空气中过敏原的浓度

所有哮喘患者的额外措施：

• 每年接种流感疫苗：流感是引发严重哮喘发作的常见诱因
• 接种新冠疫苗：感染新冠病毒可能引发严重的哮喘急性发作
• 戒烟：吸烟会显著恶化哮喘控制情况，并加速肺功能下降
• 保持健康体重：肥胖与哮喘控制不佳存在独立关联
• 监测空气质量（NEA PSI），并在雾霾期间减少户外活动