子宫癌的发生是由于子宫内的细胞——子宫是女性骨盆中呈梨形的器官，怀孕期间胎儿在此发育——开始异常生长和分裂，最终形成恶性肿瘤。在包括新加坡在内的许多国家，这是女性生殖系统中最常见的癌症；在新加坡，它位列女性癌症发病率第四位，且近年来发病率呈上升趋势，这在一定程度上与肥胖率上升和人口老龄化有关。
绝大多数子宫癌（超过80%）属于子宫内膜癌，起源于子宫内膜，即子宫的内层。占比极小的一部分（约2%至4%）为子宫肉瘤，这种肿瘤发生于子宫肌肉层（肌层）或其支撑的结缔组织中，通常具有更强的侵袭性。由于这两类疾病在生物学特性、行为特征及治疗方法上存在显著差异，本页面主要聚焦于子宫内膜癌——这是绝大多数子宫癌患者所面临的病型。
子宫癌的类型
子宫癌根据其起源组织大致分为两类，而子宫内膜癌本身又进一步细分为若干亚型，这些分类对预后和治疗具有重要影响。
- 子宫内膜癌（腺癌）：占子宫癌总数的80%以上，起源于子宫内膜（子宫内层）的腺体细胞。最常见的组织学亚型是子宫内膜样癌，其在显微镜下与正常子宫内膜腺体组织相似；较少见且侵袭性更强的亚型包括浆液性癌和透明细胞癌。
- 子宫肉瘤：这是一类较为罕见的癌症，起源于子宫肌层（平滑肌肉瘤）或子宫内膜的支撑性结缔组织（子宫内膜间质肉瘤）。与子宫内膜癌相比，肉瘤往往生长和扩散更为侵袭性，其治疗方法也略有不同。
1型与2型子宫内膜癌：两种不同的疾病
理解子宫内膜癌最具临床实用价值的方法之一，是区分1型和2型疾病——这一框架数十年来一直影响着医生对风险、病程和预后的判断，尽管新的分子分类（下文将讨论）提供了更精确的评估。
- 第1型（雌激素驱动型）：这是更常见的类别，占子宫内膜癌的大多数。这类肿瘤是由长期、不受制约的雌激素暴露（即雌激素未被足量的孕激素所平衡）所驱动的，通常为低级别且生长缓慢，且往往在发病前会出现一种可识别的先兆病变，称为子宫内膜增生（下文将描述）。第1型癌症的预后通常较佳，因为它们往往在早期、局限于原发部位的阶段就被发现。
- 第2型（非雌激素驱动型）：这一类型较为罕见但侵袭性更强，与雌激素过多没有明确关联，且通常没有子宫内膜增生这一先兆病变。第2型癌症包括高分化子宫内膜样肿瘤以及非子宫内膜样亚型（如浆液性癌和透明细胞癌），往往在更晚期才被诊断出来，即使肿瘤本身较小，向子宫外扩散的风险也更高。
子宫内膜增生
许多1型子宫内膜癌并非突然出现——它们是由一种称为子宫内膜增生的癌前病变演变而来的。在这种病变中，子宫内膜因细胞过度增生而异常增厚，通常是由与1型癌症本身相同的、不受拮抗的雌激素暴露所驱动。
- 无异型增生：子宫内膜增厚，但在显微镜下未见异常细胞。进展为癌症的风险较低，通常通过激素治疗和随访观察进行管理。
- 异型增生：子宫内膜增厚，且细胞本身在显微镜下呈现异常特征（异型性）。这表明其已含有子宫内膜癌或进展为子宫内膜癌的风险显著更高。
识别子宫内膜增生至关重要，因为这为干预提供了真正的窗口——在许多情况下，通过及时识别并采取适当治疗，可以完全防止其进展为侵袭性癌症，这也是为何任何年龄段的异常出血都应接受妥善检查，而非被忽视的原因之一。
子宫癌分期
子宫癌的分期采用FIGO系统，该系统于2023年进行了重大更新，不仅考虑了癌症的物理扩散范围，还纳入了其分子亚型——这反映出如今生物学因素（而不仅仅是解剖学因素）对预后和治疗的影响已日益显著。
- I期：癌症局限于子宫体。
- II期：癌症已扩散至宫颈，但仍局限于子宫内。
- III期：癌症已扩散至子宫外，侵犯邻近组织，如卵巢、输卵管、阴道或邻近淋巴结。
- IV期：癌症已扩散至膀胱或肠道，或扩散至肺、肝或骨骼等远端器官。
由于大多数子宫癌能通过异常出血这一早期预警信号被及早发现，因此绝大多数女性在I期就被确诊，该期预后良好，特别是对于经确认具有良好分子特征的I型低级别肿瘤而言。
子宫癌的症状
子宫癌的症状可能与其他更常见的妇科疾病相似，因此任何异常出血或疼痛都应引起重视并进行专业评估，而非自行推测。以下是最常报告的症状。
- 绝经后出现阴道出血或点滴出血。这是最常见且最重要的预警信号，因为在绝经后，任何出血都应被视为异常，除非有确切证据证明并非如此
- 月经间期出现异常阴道出血，或对于尚未绝经的女性，月经量比平时增多或经期延长
- 绝经后出现稀薄、白色或透明的阴道分泌物，即使没有可见血液也可能出现
- 盆腔区域的疼痛或压迫感
- 性交时疼痛
- 非预期体重减轻，这可能出现在疾病晚期
由于异常出血是一种非常明显的早期预警信号，因此大多数子宫癌都能在早期阶段被诊断出来。
子宫癌的病因
大多数子宫癌源于雌激素与孕激素之间的失衡，或源于子宫内膜细胞内的基因突变，这些突变会驱动异常增生。以下是已知的主要病因及致病机制。
- 雌激素未受孕激素对抗的暴露：雌激素通常会刺激子宫内膜增厚和增生，而孕激素则通过促使内膜成熟并最终脱落（即月经）来平衡这一作用。当雌激素暴露而缺乏足够的孕激素来平衡时——无论是源于体内自身激素分泌、肥胖相关的雌激素，还是外源性激素的使用——子宫内膜就会不受控制地持续增厚，最终导致增生，在某些情况下甚至发展为癌症。这一机制是绝大多数1型子宫内膜癌的根本原因。
- 与肥胖相关的雌激素生成：脂肪组织会产生雌激素，对于体脂过多的女性而言，这会显著提高血液中雌激素水平，而缺乏孕激素的平衡作用（特别是在绝经后女性中，其卵巢已完全不再分泌孕激素）——这使得肥胖成为子宫癌最强且最可干预的风险因素之一。
- 仅含雌激素的激素替代疗法：对于仍保留子宫的女性，单独服用雌激素（不配合孕激素）会随着时间推移显著增加子宫内膜癌的风险，因此对于保留子宫的女性，通常采用联合激素疗法（雌激素加孕激素）来替代。
- 他莫昔芬的使用：他莫昔芬是一种用于治疗和预防乳腺癌的药物，尽管它能阻断雌激素对乳腺组织的作用，但对子宫内膜却具有类雌激素效应，长期使用会使子宫内膜癌风险轻微增加——鉴于他莫昔芬对乳腺癌的显著益处，这种权衡通常被认为是可接受的，但仍需进行监测。
- 遗传性基因突变：遗传性基因突变——尤其是导致林奇综合征（遗传性非息肉性结直肠癌，即HNPCC）的突变——会显著增加患子宫内膜癌、结直肠癌及其他癌症的终身风险。鉴于其对个人及家族风险评估的重要性，下文将对此进行更详细的讨论。
- 子宫内膜细胞内的散发性基因突变：独立于激素因素，自发性的基因变化会在女性一生中于子宫内膜细胞内逐渐累积，最终导致细胞失控增殖——这一发病机制与2型子宫内膜癌更为相关，该类型癌症主要并非由雌激素过量驱动。
子宫内膜癌的危险因素
- 年龄：风险随年龄增长而增加，大多数病例发生在50岁以后，这反映了终生雌激素暴露的累积效应以及随时间推移的基因变化积累。
- 肥胖：过多的体脂会增加循环雌激素水平，而缺乏孕激素的平衡作用，因此肥胖是子宫内膜癌最重要且可改变的危险因素之一。
- 初潮过早或绝经过晚：12岁前初潮，或绝经时间晚于平均水平，都会延长子宫内膜一生中暴露于雌激素的总年限，从而增加累积风险。
- 从未怀孕：从未怀孕意味着错过了妊娠期间持续的孕酮暴露，而孕酮对子宫内膜具有保护作用；与生育过的女性相比，从未生育的女性面临的风险略高。
- 多囊卵巢综合征（PCOS）：多囊卵巢综合征常伴随排卵不规律或无排卵，这意味着孕酮（通常在排卵后分泌）往往不足以平衡持续的雌激素暴露，若不加以控制，随着时间推移会增加子宫内膜癌的风险。
- 糖尿病：2型糖尿病与血液中胰岛素水平升高有关，这会刺激子宫内膜细胞生长，且常与肥胖并存——这两者都会增加患病风险。
- 家族史和遗传性疾病：遗传性疾病，特别是林奇综合征，会显著增加一生中患子宫内膜癌的风险，因此需要进行专门的遗传咨询和强化筛查。
- 高脂肪饮食：高脂肪饮食与多种癌症风险增加相关，部分原因是其导致肥胖，部分则通过其他尚未完全明确的机制起作用。
子宫癌的诊断方法
- 盆腔检查：对盆腔和子宫进行体格检查，以排查可能提示癌症的大小、形状或质地异常，这通常是评估异常出血的第一步。
- 经阴道超声检查：将超声探头插入阴道，以仔细检查子宫并测量子宫内膜厚度——子宫内膜增厚（尤其是在绝经后）会引发对增生或癌症的怀疑，通常会促使进行进一步的组织采样。
- 子宫内膜活检：通常在门诊环境下，从子宫内部取一小块组织样本，并在显微镜下进行检查——这是诊断子宫内膜癌并确认其组织学亚型的确切方法。
- 宫腔镜检查联合宫颈扩张及刮宫术（D&C）：使用细长摄像头直接观察子宫内部，并获取更全面的组织样本，通常在门诊活检结果不明确、操作技术困难，或需要对子宫腔进行更全面评估时采用。
- 分子和基因检测：一旦确诊癌症，将对肿瘤进行上述分子特征（POLE、错配修复状态、p53）的检测，并考虑转诊进行林奇综合征基因检测，特别是对于年轻时确诊或有相关家族史的女性。
- 影像学检查（MRI、CT 或 PET 扫描）：用于术前评估疾病范围，并检查是否已转移至淋巴结或远端器官，特别是在高分级或高风险肿瘤的情况下。
