膀胱癌

膀胱癌是泌尿系统中最常见的恶性肿瘤，也是全球排名第十的常见癌症。在新加坡，它是发病率较高的泌尿系统癌症之一，男性的发病率约为女性的3至4倍。好消息是，大多数膀胱癌在早期（非肌层浸润期）就被确诊——此时预后极佳，治疗效果也非常显著。

早期发现的关键很简单，只需采取一项措施：认真对待血尿。约85%的膀胱癌病例会出现血尿（肉眼可见或显微镜下可见），在大多数情况下，这是最早也是唯一的早期症状。但这也是最常被忽视的症状，人们往往将其归因于感染，或者直到疾病进展才进行检查。

什么是膀胱癌？

膀胱是位于骨盆下部的中空肌肉器官，负责储存尿液，待尿液通过尿道排出体外。膀胱内壁由一种称为尿路上皮（移行上皮）的特殊细胞构成，这种细胞具有独特的伸缩能力，能够随着膀胱的充盈和排空而伸展和收缩。

膀胱癌最常起源于这些尿路上皮细胞——因此最常见的类型被称为尿路上皮癌（以前称为移行细胞癌，或TCC）。较不常见的类型包括鳞状细胞癌（在血吸虫病流行地区或慢性膀胱刺激患者中更常见）和腺癌。

尿路上皮癌并不局限于膀胱——同一类型的细胞还覆盖着肾盂、输尿管和尿道。上尿路尿路上皮癌（UTUC）虽不常见，但临床意义重大，因为膀胱癌患者一生中患上尿路上皮癌的风险较高，反之亦然。

膀胱癌的症状

膀胱癌在早期被称为“沉默的癌症”，但血尿——即尿液中带血——在大多数病例中是重要的早期信号。及时识别并采取行动是决定预后的最重要因素。

重要症状：血尿

• 肉眼血尿——尿液呈粉红色、红色、锈色或可乐色。这是约80-85%膀胱癌确诊病例的首发症状。
• 镜下血尿——仅通过尿试纸或显微镜检查才能检测到的尿液中含血现象，肉眼不可见。在常规健康筛查中，还有一部分病例会被发现此类情况。
• 无痛性血尿是该病的典型表现——无痛并不降低该发现的重要性，也不意味着病因是良性的。
• 间歇性血尿——出血可能时有时无。未经检查即自行消退的肉眼血尿并不能令人放心；在两次出血发作之间，肿瘤仍然存在。

刺激性尿路症状

特别常见于原位癌（CIS）及更晚期疾病：

• 尿急：突然、强烈的排尿欲望，难以延缓
• 尿频：在未增加液体摄入量的情况下，排尿次数比平时更多
• 排尿困难：排尿时有灼热感或疼痛（更常见于感染；若无感染且症状持续，则需进行检查）

晚期或转移性疾病的症状

• 盆腔或下腹部疼痛——由局部肿瘤侵袭引起
• 侧腹或背部疼痛——由输尿管梗阻导致肾积水引起
• 下肢水肿——由淋巴结受累阻碍淋巴引流引起
• 骨痛、原因不明的体重减轻和疲劳——由远处转移引起

大多数早期膀胱癌患者除血尿外无其他症状。正因如此，绝不能忽视这一症状。

病因与危险因素

膀胱癌源于尿路上皮细胞中累积的基因突变。以下几种因素会显著加速这一过程：

吸烟——主要的可改变危险因素

吸烟导致约50%的膀胱癌病例。烟草烟雾中的致癌物被吸收进入血液，经肾脏过滤后浓缩于尿液中——在此过程中，它们会与膀胱尿路上皮长期接触。患病风险与吸烟量呈正相关：吸烟量越大、吸烟时间越长，风险越高。重要的是，尽管风险会逐渐降低，但在戒烟后的许多年内，风险仍保持在较高水平。

• 当前吸烟者患膀胱癌的风险是非吸烟者的2至4倍
• 戒烟者戒烟后10至20年内风险仍居高不下
• 传统香烟和电子烟均会释放膀胱致癌物

职业性化学物质暴露

某些行业中使用的芳香胺和多环芳烃已被确认为膀胱致癌物。职业性暴露约占膀胱癌病例的20%至25%：

• 橡胶和轮胎制造——芳香胺
• 染料工业——联苯胺和β-萘胺
• 皮革和纺织加工
• 石油精炼和石化作业
• 印刷和美发（染发剂化学物质）
• 铝生产

其他风险因素

• 年龄——55岁以上膀胱癌发病率急剧上升；确诊时的中位年龄约为73岁
• 性别——男性患膀胱癌的风险是女性的3-4倍，尽管女性在确诊时往往病情更为晚期
• 既往盆腔放疗——针对宫颈癌、前列腺癌或直肠癌的放射治疗会增加放疗野内膀胱癌的风险
• 环磷酰胺化疗——这种烷化剂已被公认为膀胱致癌物
• 慢性膀胱炎症——反复发作的尿路感染、膀胱结石及留置导尿管与膀胱鳞状细胞癌相关
• 家族史——膀胱癌患者的一级亲属患病风险略有升高；虽然遗传易感性不如结直肠癌或乳腺癌显著，但确实存在

如何诊断膀胱癌？

膀胱癌的诊断需要同时进行膀胱内窥镜检查和组织学确认。诊断流程系统且成熟。

• 尿液试纸条检测和显微镜检查：这是血尿的首选检查方法，用于确认红细胞的存在。试纸条检测灵敏度高但特异性较低——阳性结果需进一步评估。同时必须进行尿液培养，以排除尿路感染作为病因。
• 尿液细胞学检查：在显微镜下检查从尿路上皮脱落并进入尿液的细胞。对高分化尿路上皮癌和原位癌（CIS）的敏感性高；对低分化乳头状肿瘤的敏感性较低。该检查作为膀胱镜检查的辅助手段，不能替代膀胱镜检查。若膀胱镜检查未见病变，但细胞学检查结果为阳性，则应立即对上尿路进行检查。
• 膀胱镜检查：使用柔性或硬性膀胱镜直接观察尿道和膀胱内部。这是血尿检查的金标准。可确定肿瘤的位置、数量、大小和形态（乳头状与扁平状）。可对可疑区域进行活检。在局部麻醉下进行的柔性膀胱镜检查作为门诊手术，患者耐受性良好。
• CT 排尿造影（CTU）：对肾脏、输尿管和膀胱进行增强CT成像。用于评估整个尿路上皮系统是否存在肿瘤。评估上尿路是否存在上尿路尿路上皮癌（UTUC）、积水及其他导致血尿的原因。是血尿评估中与膀胱镜检查并行的标准影像学检查。
• CT/MRI分期检查：在确诊肌层浸润性膀胱癌后，通过胸部、腹部及盆腔CT（或盆腔MRI）进行分期。评估局部浸润范围以及淋巴结或远处转移情况。盆腔MRI可提供更优的软组织分辨率，用于评估膀胱外侵犯情况，并应用于术前手术规划。
• PET-CT扫描：正电子发射断层扫描结合CT，用于淋巴结和远处转移病灶的代谢成像。用于肌层浸润性或转移性膀胱癌的分期，以及评估治疗反应。非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）不常规采用。
• 尿液生物标志物：分子尿液检测（UroVysion FISH、BTA、NMP22）可检测尿液中的基因变化或膀胱肿瘤抗原。作为膀胱镜检查的辅助手段，用于已确诊膀胱癌的随访监测。目前尚未作为主要筛查工具成为标准，但在高危人群中应用日益广泛。

治疗后的随访

膀胱癌的复发率在各类癌症中名列前茅——尤其是非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）。治疗后的随访并非可有可无：这是在疾病进展前发现并治疗早期复发的关键手段。

非肌层浸润性膀胱癌的随访

• 低危非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）：经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBT）后3个月进行膀胱镜检查，随后5年内每年一次
• 中危非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）：术后3个月进行膀胱镜检查，随后2年内每6个月一次，之后每年一次
• 高危非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）：术后2年内每3个月进行一次膀胱镜检查，随后3年内每6个月一次，之后每年一次；每次就诊时进行尿液细胞学检查； 连续5年每年进行一次CT泌尿系统造影

根治性膀胱切除术后的随访

• 前2年每3-6个月进行一次胸部、腹部和盆腔CT检查，之后每年一次
• 通过尿流改道系统采集尿液细胞学检查样本
• 肾功能监测
• 补充维生素B12（回肠导管或新膀胱均利用肠道，而肠道会吸收B12）
• 若保留了尿道，则进行尿道冲洗液细胞学检查'