慢性阻塞性肺病（COPD）是一种常见、可预防且可治疗的疾病，其特征是持续性气流受限——即肺部气体进出能力逐渐下降。COPD是全球导致死亡和残疾的主要原因之一，且该病存在严重的漏诊现象：超过70%的COPD患者从未接受过正式诊断。许多人将呼吸困难的加剧视为衰老或体能不足的必然结果，却未意识到自己患有一种可确诊且可治疗的肺部疾病。
COPD涵盖肺部多种相关的结构异常——肺气肿、慢性支气管炎和小气道疾病——这些病变共同发展，导致进行性气流受限。与哮喘不同，COPD的气流受限在很大程度上是固定的，即使接受支气管扩张剂治疗也无法完全逆转。此外，与哮喘不同，COPD几乎总是由长期吸入刺激物（主要是烟草烟雾）所引起。
什么是慢性阻塞性肺病（COPD）？
在健康的肺部，空气通过逐渐变细的气道——支气管、细支气管——自由流动进入肺泡，在那里氧气进入血液，二氧化碳则排出体外。气道壁富有弹性，黏膜层薄，肺泡是完整的弹性囊，随着每次呼吸主动回缩，从而辅助呼气。
在COPD中，长期吸入有害颗粒（主要是烟草烟雾）会在气道和肺组织中引发慢性炎症反应。经过数年，这种炎症会导致三种相互重叠的结构性改变：
- 气道炎症和重塑：支气管黏膜增厚，杯状细胞增生并产生过量黏液，气道壁发生纤维化重塑。气道管腔变窄，增加了气流阻力。
- 肺泡破坏（肺气肿）：炎性细胞释放的蛋白酶会分解肺泡壁的弹性组织。肺泡融合成扩大且功能低下的腔隙，导致气体交换面积减少。肺部失去弹性回缩力，从而引起气体滞留和动态过度充气。
- 小气道病变：细支气管（直径小于2毫米的小气道）发生炎症、狭窄，并被黏液栓部分阻塞。在慢性阻塞性肺病（COPD）中，这些外周气道对气流阻力的贡献不成比例地大。
这些变化的最终结果是持续且基本不可逆的气流受限——通过肺功能测定中FEV1/FVC比值降低来衡量。呼吸变得费力，尤其是在活动时和呼气期间，因为随着每个呼吸周期的进行，滞留的空气不断积累。
慢性阻塞性肺病（COPD）的类型
慢性阻塞性肺病（COPD）并非单一的病理实体——它涵盖了多种相互重叠的结构模式。大多数患者同时存在这些病变，但了解每种病变有助于解释具体的症状表现。
肺气肿
当香烟烟雾和其他刺激物引发的慢性炎症过程破坏肺泡（气囊）壁，导致用于气体交换的表面积减少时，就会发生肺气肿。肺部失去弹性回缩力，即吸气后自然回弹的趋势。空气被滞留，导致胸部过度膨胀，膈肌变平。
慢性支气管炎
慢性支气管炎是一种长期疾病，患者在连续两年内至少有三个月出现伴有痰液的咳嗽。该病由气道炎症引起，导致气道分泌过多黏液。这些黏液会阻塞气道并为细菌滋生创造条件，从而引发反复的胸部感染。
慢性阻塞性肺病（COPD）的症状
随着肺功能的下降，COPD的症状会逐渐显现。在早期阶段（GOLD 1-2级），许多患者在静息时症状轻微或无症状，仅在活动时注意到呼吸受限。典型的“三联征”包括：
- 进行性呼吸困难：随时间推移逐渐加重的呼吸困难。最初可能仅在运动时出现，随后在正常活动中也会出现，严重时甚至在静息状态下也会发生。
- 慢性咳嗽：持续时间较长的咳嗽，通常晨起时加重并伴有痰液。患者可能在咳嗽持续数年后才寻求医疗帮助。
- 痰量增多：痰液分泌量比平时更多，尤其在早晨。在病情急性发作期间，痰液可能变得更浓稠、更多，且呈黄绿色。
中度至重度慢性阻塞性肺病（COPD）的其他症状
- 喘息：呼吸时（尤其是呼气时）发出高亢的哨音。
- 胸闷：胸部有压迫感或紧绷感，尤其在运动后。
- 运动耐力下降：因呼吸困难而难以行走、爬楼梯或进行日常活动。
- 疲劳和体重减轻：感到极度疲劳并出现体重减轻，尤其在重度慢性阻塞性肺病（COPD）患者中更为明显。
- 踝部水肿：在晚期慢性阻塞性肺病（COPD）中，由于右心衰竭，踝部可能出现水肿。
- 发绀：由于血液中氧气含量低，导致嘴唇或指尖呈现蓝紫色。
慢性阻塞性肺病（COPD）的病因和危险因素
主要病因：烟草烟雾
吸烟导致约75%-80%的COPD病例。患病风险与吸烟量密切相关，通常以“包年”（每日吸烟包数乘以吸烟年数）量化。当“包年”达到10或以上时，建议进行肺功能监测。烟斗和雪茄吸烟的风险与此类似。无论是主动吸烟还是自幼暴露于二手烟中，都会增加患COPD的风险。
其他吸入性刺激物：东南亚
在东南亚及许多发展中国家，生物质燃烧（用于烹饪和取暖的木材、木炭、农作物残余物和动物粪便）导致的室内空气污染是慢性阻塞性肺病的主要病因——尤其对不吸烟的女性而言。在新加坡及更广泛的地区，包括森林火灾烟雾在内的室外空气污染可能会诱发易感人群的慢性阻塞性肺病病情加重。
- 职业暴露：矿物粉尘（煤尘、二氧化硅粉尘、谷物粉尘）、化学烟雾（异氰酸酯、镉、焊接烟雾）以及有机粉尘（农业和纺织业）
- 室内生物质烟雾：这是全球范围内仅次于烟草的第二大COPD致病因素
- 职业污染物暴露：长期在工作场所接触化学烟雾、粉尘或蒸气，会随着时间推移刺激并引发肺部炎症。
- 室外空气污染：颗粒物（PM2.5）、二氧化氮和臭氧都会导致慢性阻塞性肺病（COPD）的发病和病情加重
遗传和个人风险因素
- α-1抗胰蛋白酶（AAT）缺乏症：这是一种遗传性疾病，会降低肺部的保护能力，并可能导致早期慢性阻塞性肺病（COPD）和肺气肿。对于年轻患者或有COPD家族史的患者，检查这一点尤为重要。
- 儿童期呼吸系统问题：儿童期频繁感染、哮喘或肺部发育不良，可能导致肺功能下降，并增加日后患慢性阻塞性肺病（COPD）的风险。
- 低出生体重：出生时体重过低会增加患慢性阻塞性肺病（COPD）的风险。
- 哮喘：哮喘引起的长期气道炎症会加速肺功能下降，尤其在吸烟者中更为明显。
- 男性：传统上，男性患慢性阻塞性肺病（COPD）的几率更高，这主要是因为男性吸烟更为普遍。
- 年龄：40岁后，患慢性阻塞性肺病（COPD）的风险会显著增加，尤其是对于长期吸烟者。
如何诊断慢性阻塞性肺病（COPD）
慢性阻塞性肺病（COPD）的诊断需要客观的肺功能测量——仅凭症状或胸部影像学检查无法做出可靠的诊断。肺功能测定是诊断的基础检查。
- 肺功能测定（肺功能检查）： 肺功能测定是诊断慢性阻塞性肺病的主要检查方法。它测量患者呼出的空气量及其呼气速度。在使用支气管扩张剂后，若一秒用力呼气量（FEV1）与用力肺活量（FVC）之比小于0.70，即可确诊慢性阻塞性肺病。该检查约需15分钟，需患者用力向口件内呼气。检测结果还有助于确定慢性阻塞性肺病（COPD）的严重程度。
- 支气管扩张剂可逆性试验：该试验通过比较使用短效支气管扩张剂（如沙丁胺醇）前后肺功能的变化。在慢性阻塞性肺病（COPD）患者中，用药后气道阻塞通常变化甚微。若呼吸状况有显著改善，则可能提示哮喘而非慢性阻塞性肺病（COPD）。该试验有助于医生区分慢性阻塞性肺病（COPD）与哮喘。
- 胸部X光检查：胸部X光检查无法直接诊断COPD，但可显示肺过度充气和肺大泡（由肺气肿引起的大气腔）等征象。它还有助于检测肺炎、肺癌或心力衰竭等其他疾病。胸部X光检查结果正常并不排除COPD的可能性。
- 胸部CT（高分辨率）：CT扫描可提供肺部的详细图像，并能显示肺气肿、肺大泡及肺过度充气的程度。它还能检测支气管扩张，并有助于排查肺癌，尤其是对于吸烟者。在考虑肺容积缩减术等先进治疗方案时，CT扫描特别有用。
- 脉搏血氧饱和度监测：这是一种简单的无创检查，通过将探头置于指尖来测量血液中的氧饱和度（SpO₂）。氧饱和度低可能表明需要长期氧疗（LTOT）。该检查还用于监测慢性阻塞性肺病（COPD）急性发作期间及运动时的血氧水平。
- 全血细胞计数：该血液检查可检测因长期缺氧导致的红细胞计数升高，以及可能加剧呼吸困难的贫血。嗜酸性粒细胞计数升高可能提示哮喘样慢性阻塞性肺病，并有助于指导治疗。
- 痰培养：该检查通过检测肺部分泌的黏液，以查找引发慢性阻塞性肺病急性加重的致病细菌。它有助于医生选择合适的抗生素，特别是对于频繁出现急性加重或首次治疗后未见好转的患者。
慢性阻塞性肺病（COPD）急性加重的管理
慢性阻塞性肺病（COPD）急性加重是指呼吸症状的急性恶化——呼吸困难加剧、痰量增多且呈脓性，和/或咳嗽加重——超出日常正常波动范围，需要调整药物治疗。急性加重是导致COPD相关住院的最常见原因，并与肺功能加速下降及死亡率升高相关。每次因急性加重而住院都会增加后续的死亡风险。
诱因
- 呼吸道感染：病毒性感染（鼻病毒、流感、呼吸道合胞病毒、COVID-19）占急性加重的50-70%；细菌感染占25-50% （其中流感嗜血杆菌是最常见的分离菌株）
- 空气污染：在新加坡，雾霾事件和PM2.5浓度较高的时期已被充分证实是诱发急性加重的因素
- 吸入器依从性差或使用技巧不当：许多所谓的“急性加重”实际上反映的是稳定期疾病治疗不足
- 环境刺激物、过敏原暴露或极端温度
预防急性加重
- 吸入治疗：使用长效β受体激动剂（LABA）+长效抗肌松剂（LAMA）吸入器可减少急性加重。对于急性加重高风险患者，可加用吸入性皮质类固醇（ICS）吸入器。
- 疫苗接种：流感、肺炎球菌和COVID-19疫苗有助于预防感染和COPD急性加重。
- 肺康复：出院后尽早开始康复治疗可促进恢复并降低再入院风险。
COPD与合并症
COPD极少单独发生。共同的风险因素（吸烟、衰老、全身性炎症）以及慢性低氧血症、运动受限和皮质类固醇使用带来的全身性影响，导致合并症负担较重：
- 心血管疾病：与普通人群相比，COPD患者中冠状动脉疾病、心力衰竭和心房颤动的患病率均显著更高。心血管事件是COPD患者的主要死因。
- 肺癌：吸烟是主要的共同危险因素。所有有显著吸烟史的慢性阻塞性肺病患者均符合低剂量CT肺癌筛查的标准。
- 焦虑和抑郁：极为常见且显著被漏诊。二者都会加剧呼吸困难的感知，降低治疗依从性，并损害生活质量。应与慢性阻塞性肺病同步进行筛查和治疗。
- 骨质疏松症：由全身性皮质类固醇、活动量减少、维生素D缺乏以及全身性炎症状态引起。对于定期口服或频繁吸入皮质类固醇的患者，应考虑进行双能X线吸收测定法（DEXA）扫描并采取骨保护措施。
- 肌肉萎缩和体重减轻：重度COPD，尤其是肺气肿，可导致肌肉和体重流失。评估营养状况并提供营养支持有助于改善整体健康状况。
- 阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）：慢性阻塞性肺病（COPD）与阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）并存时，夜间血氧饱和度下降的情况比单独患任一疾病更为严重，因此需要联合治疗。
- 胃食管反流病（GERD）：通过微量吸入和气道刺激引发病情加重。对胃食管反流病（GERD）阳性的慢性阻塞性肺病（COPD）患者进行质子泵抑制剂治疗，可降低部分患者的病情加重频率。
